Naprawa pomyłki

Proste pomyłki mogą zrobić ogromne szkody. A pomyłki i różnego rodzaju błędy w medycynie są niewybaczalne. Nie chodzi tu o błędy lekarskie, bo nie mnie o nich się wypowiadać.
Myślę o błędach laboratoryjnych, na których często opiera się diagnostyka medyczna. Personel szpitala zawsze ściśle współpracuje z laboratorium. Dobra laborantka wie, że jeśli coś w wyniku jest niepokojącego to trzeba powtórzyć dla pewności, a potem szybko powiadomić oddział. Jeśli są problemy z pozyskaniem materiału do badania ( bo wcześniak, bo ciężki stan ) to analityk potrafi zrobić wymagany panel badań z przysłowiowej kropelki krwi. Dodatkowo procedury chronią przed pomyłkami laboratoryjnymi. Ale co, jeśli dojdzie do pomyłki? Jeśli to dotyczy osoby hospitalizowanej to można zrobić badanie kontrolne, ale jeśli taka osoba przyjdzie do szpitala ze swoimi badaniami, to nie można na wyrost podważać ich wiarygodności.

Pacjentka przyszła do porodu z oznaczoną grupą krwi : czynnik Rh ujemny, dodatkowo podała grupę krwi męża : czynnik Rh ujemny. Mąż wykonał badanie oznaczenia grupy kilka lat temu w ramach profilaktyki konfliktu serologicznego. Pierwsze dziecko miało grupę krwi z czynnikiem Rh ujemnym. Ale przy drugim porodzie wynik grupy krwi nowonarodzonego dziecka zaskoczył wszystkich: Rh dodatni. Konsternacja. No, bo jakim cudem dodatni skoro genetyka mówi, że musi być ujemny przy takich rodzicach. Ale może nie ten ojciec… Wszystko możliwe, nie nam mieszać się w życie prywatne kobiety. Dla pewności powtórzono badanie u dziecka. Jak byk – dodatnie Rh. Matka zaskoczona i zaniepokojona, ojciec niby nic nie mówi, ale po twarzy widać, że szczęśliwy to on nie jest. Atmosfera fatalna. Próbuję spokojnie rozładować napięcie i wykazać, że nie ma mowy o pomyłce z naszej strony. Może trzeba powtórzyć badania ojca…Proponuję delikatnie, ale kobieta żywo zainteresowana jest tym pomysłem, prosi, żeby mąż powtórzył jak najszybciej. A więc nie może być mowy o innym tatusiu, gdzieś jest błąd i trzeba to sprawdzić. Tym bardziej podejrzewam błąd, że ojciec miał pobraną krew w przychodni, materiał był transportowany do laboratorium, a w takim przypadku różnie może być…

Mąż pacjentki zdecydował się na wykonanie badania jak najszybciej. Nasze laborantki, poinformowane o całym zamieszaniu, wykonują badanie błyskawicznie, dwoma metodami dla pewności. I co się okazuje? Mężczyzna ma czynnik Rh dodatni! Co prawda początkowo obraz badania mógł wskazywać na Rh ujemny, ale po dokładniejszej obserwacji stwierdzono Rh dodatni. Ten początkowy obraz mógł zmylić analityka, który nie przedłużył obserwacji i wydał wynik z Rh ujemnym. Zabrakło dokładności i może sumienności. W ten sposób narażono mężczyznę nie tylko na stres i wątpliwości, ale w przyszłości mogło to zagrażać jego zdrowiu i życiu.

Narodziny córeczki w pewnym sensie uratowały tatę, bo dzięki temu wyjaśniła się sprawa prawidłowej grupy krwi ojca. Co prawda, zawsze przed transfuzją wykonuje się próbę krzyżową, która potwierdza zgodność krwi , ale wyjaśnienie pomyłki, wydłużyło by czas oczekiwania na krew. A czasami każda minuta zmniejsza szanse przeżycia.